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【ご注文の商品内容】 ---------------------------------------------------------------------- ｜ 商品コード ｜ 商品名 ｜ 単価 ｜数量｜ ---------------------------------------------------------------------- ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ---------------------------------------------------------------------- ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ---------------------------------------------------------------------- ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ---------------------------------------------------------------------- ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ---------------------------------------------------------------------- ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ---------------------------------------------------------------------- ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ---------------------------------------------------------------------- ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ---------------------------------------------------------------------- ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ---------------------------------------------------------------------- ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ---------------------------------------------------------------------- ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ---------------------------------------------------------------------- |
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【お客様情報】★は全て必須項目ですので、漏れなくご記入下さい。 ---------------------------------------------------------------------- ★お名前 ★フリガナ ---------------------------------------------------------------------- ＜都道府県から詳しくご記入下さい。アパート・マンションの場合はお部屋番号までお願いします。＞ ★郵便番号 ★ご住所 ---------------------------------------------------------------------- ＜お電話にて確認の上、計算書をFAX送信させて頂きます。市外局番からご記入下さい。＞ ★電話番号 ★FAX番号 ---------------------------------------------------------------------- ＜平日昼間のご連絡先が、ご自宅以外のお客様はご記入下さい。＞ ●ご連絡先電話番号（携帯電話可） ---------------------------------------------------------------------- |
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【お届け先】上記お客様情報と異なる場合のみ、全ての項目をご記入ください。 ---------------------------------------------------------------------- ●お名前 ●フリガナ ---------------------------------------------------------------------- ＜都道府県から詳しくご記入下さい。アパート・マンションの場合はお部屋番号までお願いします。＞ ●郵便番号 ●ご住所 ---------------------------------------------------------------------- ＜市外局番からご記入下さい。＞ ●電話番号 ---------------------------------------------------------------------- |
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【お支払い方法】どちらかをご選択の上、チェックしてください。必須です。 ---------------------------------------------------------------------- ★ □ 代金引換（商品と引換え）をご希望 □ 銀行振込み（前払い）をご希望 ---------------------------------------------------------------------- |
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【お届け指定】ご指定がある場合はチェックしてください。 ---------------------------------------------------------------------- ●配達日 □ 土・日 □ 土日祝祭日 □ 日曜日のみ □ 平日のみ ---------------------------------------------------------------------- ●配達時間 □ 午前中 □ 12時〜14時 □ 14時〜16時 □ 16時〜18時 □ 18時〜20時 □ 20時〜21時 ---------------------------------------------------------------------- |
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【の し】のしは無料です。ご進物等で希望なさる場合のみご選択、ご記入ください。 ---------------------------------------------------------------------- ●種 類 □ お中元 □ お礼 □ お祝 □ 全快内祝 □ 内祝 □ 粗品 □ お歳暮 □ お見舞 □ 寸志 □ 無地（何も書かない） ---------------------------------------------------------------------- ＜のしに記入する送り主のお名前をご記入下さい。＞ ●お名前 ---------------------------------------------------------------------- |
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092-561-0077
赤 木 酒 店 わくわくワイン
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